Para comprender la problemática sanitaria de la Cuenca Matanza Riachuelo (CMR), hay que analizar las políticas públicas en salud implementadas por ACUMAR pero también explicar qué implica un abordaje integral de la salud.
En primer lugar, la salud es considerada un derecho humano inalienable que atraviesa cualquier aspecto de la vida de las poblaciones en general y del ser humano en particular. De esta manera, es necesario entender a la salud desde una visión integral, yendo más allá de la comprensión y el entendimiento de la misma a través de la concepción biologicista y desde la actividad médico asistencial. Pensar en salud en términos integrales implica incluir en el estudio la estrecha relación con el lugar donde vive, sumado a las características de su vivienda, las actividades en ese medio de interacción (trabajo, educación, alimentación), el nivel socioeconómico al que pertenece, etc. En definitiva, garantizar el derecho humano a la salud implica no sólo brindar servicios asistenciales accesibles y de calidad, sino también garantizar una buena calidad de vida a través del acceso a una vivienda digna, trabajo, cultura y a un ambiente sano y saludable para el desarrollo de las poblaciones.
Desde esta perspectiva, distintos factores interactúan dentro de los procesos de salud-enfermedad de las poblaciones que habitan los municipios que conforman la CMR, donde se encuentran mayores condiciones de vulnerabilidad socioeconómica y exposición a la contaminación ambiental. Algunas de ellas, identificadas por la CSJN en la Causa Mendoza, ya fueron mencionadas anteriormente: la gran aglomeración poblacional producto de la alta concentración habitacional, la gran cantidad de complejos industriales, incluido el Polo Petroquímico Dock Sud, la presencia de basurales a cielo abierto, la precariedad de las viviendas, a los que se suma la ausencia de condiciones infraestructurales como la falta de cloacas y agua potable. Todos estos fenómenos se interrelacionan provocando un conjunto complejo de problemáticas a resolver.
En este contexto, los factores que más afectan las condiciones sanitarias de la región, son la calidad del aire exterior, la disposición de residuos y el abastecimiento de agua. Estos impactan directamente la calidad de vida de la población en términos de su salud: “la carga ambiental de la enfermedad en nuestro país es muy importante. Si bien no es la única, la población que vive en los márgenes de los grandes ríos contaminados está mucho más afectadas por esta problemática” (Sanchez de Leon, A. 2014: 24).
En definitiva, el territorio, espacio donde confluyen estos diversos factores (sanitarios, ecológicos, sociales, económicos y culturales), configura el perfil epidemiológico de una determinada población. La dinámica territorial juega un rol determinante a la hora de elaborar una estrategia de salud capaz de abordar esta complejidad.
La interacción de los factores mencionados, hace propensa a la población de la cuenca a las siguientes afecciones:
- Diarreas
- Infestaciones parasitarias
- Anemias
- Asma
- Intoxicación crónica por metales pesados (plomo, arsénico, cromo, benceno, monóxido de carbono, endosulfán, tolueno, compuestos organofosforados antocolinesteradas COFA, mercurio, HACRE)
- Alergias
Por otro lado, sumado a estas enfermedades y dadas las condiciones socioeconómicas de los habitantes de los municipios que conforman la CMR es probable encontrar, en altos porcentajes, diversos cuadros de desnutrición infantil.
De esta manera, queda conformado el perfil epidemiológico de la CMR, el cual requiere el diseño de una estrategia de salud que se adapte a las necesidades del territorio.
Como consecuencia, se necesita implementar una estrategia de abordaje sanitario capaz de afrontar la complejidad del territorio. El Plan Sanitario de Emergencia elaborado por ACUMAR se propone trabajar la problemática sanitaria de la CMR a través de una estrategia de intervención de Atención Primaria de la Salud (APS) basada en la intersectorialización de los diferentes niveles de responsabilidad en materia de atención sanitaria y la participación e involucramiento comunitario a través de mecanismos que garanticen la equidad en materia de acceso al sistema y dispositivos de salud.
Esta estrategia se basa principalmente en el acceso de la población a los servicios y sistema de salud. También se propone integrar a los ciudadanos al diseño y reformulación de la estrategia a partir de sus necesidades, tanto en la concientización individual dentro del proceso de atención como a través de su participación en actividades promoción y prevención de la salud.
De esta manera, la estrategia de APS no sólo permite el acceso a la población al sistema a través de dispositivos de asistencia descentralizados sino también, una adecuación constante a las necesidades de las poblaciones, las cuales son configuradas por el territorio donde viven.
Por otra parte, la estrategia debe estar necesariamente acompañada de un proceso constante de vigilancia epidemiológica. Este mecanismo permite caracterizar a la población en términos epidemiológicos e identificar las necesidades individuales y colectivas dentro del proceso de salud-enfermedad-atención. La implementación de mecanismos de vigilancia epidemiológica tanto dentro de dispositivos asistenciales como en territorio permitirá la readecuación constante de la estrategia de APS a cada territorio.
Finalmente, es importante destacar que la estrategia de APS debe estar acompañada de la capacitación de los profesionales y trabajadores de la salud para que desarrollen sus tareas dentro de los parámetros estipulados en esta estrategia de abordaje y de la complejidad socioambiental y consecuencias epidemiológicas que representa la CMR. Para ello es fundamental la formación y capacitación constante, en consonancia con la adecuación permanente a la estrategia como resultado del círculo de retroalimentación entre estrategia de APS y vigilancia epidemiológica.
Políticas de salud implementadas por ACUMAR
Las acciones realizadas por ACUMAR, pretenden desencadenar procesos que permitan cumplir con el principal propósito del Plan Sanitario de Emergencia y del PISA relativo a “(…) generar procesos protectivos en toda la población de la CMR que tiendan a minimizar el impacto en la salud de las diversas amenazas detectadas, poniendo énfasis en las poblaciones de mayor vulnerabilidad, y establecer acciones que tiendan a la recuperación de la salud” (PISA, 2010: p.8).
Así, tal como afirma Mario Testa en “Pensar en Salud” al referirse a la planificación de acciones e implementación de políticas públicas en salud, “(…) el objetivo central de la planificación debe ser contribuir a promover la creación de condiciones que posibiliten la realización de acciones conducentes a cambios sociopolíticos y económicos en los países” (Testa, M. 1996: 109).
El Plan Sanitario de Emergencia se enfoca en una estrategia de Atención Primaria de la Salud y es un complemento de las políticas implementadas por las diferentes jurisdicciones con competencias directas en materia de salud (Provincia de Buenos Aires, Ciudad Autónoma de Buenos Aires y municipios).
Entre los lineamientos estratégicos del Plan Sanitario de Emergencia, se encuentran cuatro componentes:
- Sistema de Vigilancia Epidemiológica Ambiental de eventos que afectan a la salud en el ámbito la CMR, (VigEA).
- Red de servicios de salud para la población de la CMR
- Equipos de salud vinculados al cuidado y atención de las diferentes patologías prevalentes en esta jurisdicción
Mecanismos de concientización en la población de la CMR, que permitan la creación de ambientes saludables y sustentables.
El organismo encargado de las políticas de salud es la Dirección General de Salud Ambiental (DGSA). La DGSA está compuesta por dos áreas de trabajo que desarrollan sus tareas de forma articulada para llevar a cabo los objetivos encomendados: la Coordinación de Observatorio, en Salud Ambiental y Control de Gestión y la Coordinación de Inclusión con equidad en Salud para la población de la cuenca.
La Coordinación de Observatorio, Investigación en Salud Ambiental y Control de Gestión realizó encuestas y pruebas para identificación de poblaciones que se encuentran en situación de “riesgo ambiental”: Encuesta sobre Factores Ambientales de Riesgo para la Salud (EFARS 2008) y los Estudios de Nutrición, Desarrollo Psicomotor y Análisis Toxicológico realizado en los niños menores de 6 años (ENUDPAT 2010 y 2011) y Evaluaciones Integrales de Salud en Áreas de Riesgo (EISAR). A partir de las pruebas se elaboraron criterios de vulnerabilidad y se detectaron las poblaciones en situación de riesgo. Los resultados de las encuestas dieron cuenta de los problemas estructurales producidos por la combinación de factores ambientales y sociales emergentes de la precariedad de las condiciones de vida de la población.
Las evaluaciones se realizaron en los domicilios de la población de los barrios de Villa Fiorito (Lomas de Zamora), Villa Jardín (Lanús), Villa Lamadrid (Lomas de Zamora), ACUBA (Lanús), Villa 21-24 (CABA), Wilde este (Avellaneda), Magaldi (CABA), Villa Inflamable (Avellaneda), Villa 26 (CABA) y Villa Luján (CABA). Los resultados se encuentran disponibles en el sitio web de ACUMAR.
En las Unidades Sanitarias Ambientales (USAm) conviven dos estructuras: los Observatorios o Centro de Gestión de Información Local gestionados por ACUMAR y el Primer Nivel de Referencia Especializado en atención ambiental del municipio. La primera está encargada de la recolección y sistematización de la información correspondiente a los eventos de salud vinculados a problemas ambientales, por lo tanto su función implica monitorear las tendencias de las enfermedades e intoxicaciones. La segunda realiza la atención, seguimiento y derivación de pacientes de alto riesgo o con patologías ambientales en estado avanzado o que requieren la atención de efectores con más alto nivel de complejidad.
Complementa el rol de las USAm, la construcción del Hospital Gral. Cuenca Alta Presidente Néstor Kirchner, el cual está ubicado en Cañuelas, en la intersección de las ruta 6, ruta 205 y la ruta 3. Es un hospital general de agudos de mediana complejidad con un perfil materno infantil y su área de intervención comprende a los municipios de Cañuelas, Marcos Paz, Gral. Las Heras, San Vicente y Pte. Perón.
Unidades Sanitarias Ambientales (USAm) emplazadas de acuerdo al Mapa de Riesgo Ambiental
La Coordinación Inclusión con equidad en salud para la población de la Cuenca, se encarga de brindar Atención Primaria de la Salud con enfoque integral mediante las Unidades Sanitarias Móviles.
La coordinación cuenta con 12 camiones, de Atención Primaria de la Salud con atención de pediatras, médicos generalistas, enfermeros, psicólogas y trabajadores sociales. Cuenta con servicios de alta tecnología provenientes de distintas especialidades, como odontología, zoonosis (tratamiento de enfermedades en animales que puedan afectar a las personas), ginecología, oftalmología (se realizan anteojos) y diagnóstico por imágenes (rayos x, mamografías y ecografías). También se realiza vacunación.
Por otro lado, esta coordinación es la encargada de diseñar la estrategia de intervención específica para cada territorio al que van dirigidos los recursos móviles. Esta tarea está a cargo de los promotores de salud quienes trabajan previamente en el territorio articulando con el sistema de salud local y las instituciones y organizaciones comunitarias con el objetivo de organizar la demanda asistencial, identificar necesidades y orientar las actividades de promoción y prevención, para adecuar los recursos disponibles desde ACUMAR a las necesidades del municipio.
Promoción de la salud y prevención de enfermedades
Por último, es importante destacar el rol fundamental de los promotores de salud a la hora de rediseñar y adecuar la estrategia para su implementación en cada territorio. Así se logra algo muy difícil de conseguir en el campo de la salud dentro de las diferentes estrategias de APS. Estos agentes son uno de los elementos más importantes para el funcionamiento de la estrategia, no sólo porque son los encargados de identificar, junto con referentes barriales, cuáles son las necesidades de los territorios en materia de salud y materializarlo en estrategia con los tomadores de decisión dentro de ACUMAR, sino también porque, al diseñar diferentes actividades de promoción de la salud en el municipio, generan conciencia en las poblaciones de la CMR sobre la problemática específica que atañe a su realidad como población vulnerable dentro de un determinado territorio.
A su vez, es importante destacar que todos los profesionales y trabajadores de la salud (y no) que trabajan en ACUMAR son conscientes de las implicancias de la “cuestión salud” dentro de la CMR, lo que hace que su trabajo en territorio a través de cualquier de los dispositivos esté orientado a las necesidades de estas poblaciones en términos integrales.
Las dificultades de gestión en materia de salud
Las dificultades de gestión serán descriptas a partir de dos categorías: en primer lugar, las dificultades de articulación interjurisdiccional, es decir, la relación entre ACUMAR y los sistemas de salud provinciales y municipales; y en segundo lugar, las dificultades en la coordinación interna, fallas en los mecanismos de intervención en territorio y de los equipos de atención.
- Dificultades de articulación interjurisdiccional
Como ya fue mencionado, ACUMAR cuenta con una batería de recursos de intervención sanitaria de manera fija en el territorio (USAm), también realiza operativos temporarios programados por municipio donde intervienen las Unidades Sanitarias Móviles y por último, resulta fundamental el rol de los promotores de salud para poder diseñar una estrategia de intervención adecuada a las necesidades de cada territorio.
En este esquema de trabajo, sólo las USAm (fijas) son las que tienen la posibilidad de hacer seguimiento de sus pacientes sin ningún tipo de inconveniente para las derivaciones y la realización de prácticas o estudios de mayor complejidad requerida por los profesionales de ACUMAR para una atención completa y de calidad. En cambio, las Unidades Sanitarias Móviles experimentan dificultades para realizar referencia hacia otros niveles de complejidad ya que para esto, requieren de la coordinación con los efectores municipales y provinciales, dependiendo de la lógica de funcionamiento del sistema de referencia y contrareferencia y las redes de servicios de salud tanto dentro del municipio, como entre efectores municipales y provinciales.
Por otro lado, en pocas oportunidades las autoridades sanitarias municipales y provinciales en un determinado territorio aceptan las derivaciones realizadas por las unidades sanitarias de ACUMAR, dificultando el seguimiento de los pacientes. De esta manera, realizar una atención de calidad desde los operativos territoriales de salud de ACUMAR cumpliendo con los postulados estipulados en el Plan Sanitario de Emergencia, muchas veces depende de la voluntad política y del nivel de institucionalización en materia de salud hacia dentro de los territorios municipales y de las redes de efectores de salud provinciales que son por lo general, quienes detentan la responsabilidad sobre nivel más alto de complejidad.
- Dificultades de coordinación interna
Entre los componentes fundamentales de la estrategia de Atención Primaria de la Salud, la vigilancia epidemiológica constituye una tarea primordial para la reformulación constante de la estrategia de abordaje territorial en materia sanitaria. En el caso estudiado, los datos producidos por las EISAR están disponibles en la página web de la ACUMAR, para profesionales y público en general. Sin embargo, la información relevada a través de estos mecanismos entre 2008 y 2011 no es permanentemente actualizada y no es utilizada como insumo cotidiano por los equipos de salud. Más bien, los profesionales y trabajadores sólo cuentan con la información relevada por los promotores de salud a través de su contacto con los referentes territoriales y municipales para poder adecuar la estrategia de atención.
Por otro lado, la atención de los pacientes en los operativos móviles se ve dificultada por la falta de sistematización e informatización de las historias clínicas. Este componente se ve agravado, además, por la falta de comunicación entre el coordinador de los operativos y los profesionales y trabajadores de la salud que trabajan en ellos. Que un paciente sea sometido más de una vez a realizarse la misma práctica tiene que ver en primer lugar con una falta de sistematización de los datos y la carente informatización de la historia clínica. También se suma la escasa comunicación de los profesionales que trabajan en los operativos, teniendo en cuenta también, que los mismos van rotando por diferentes municipios sin continuar con los procesos de atención iniciados.
Sintetizando las dificultades de la estrategia de APS para la CMR
Evaluando la estrategia de APS de ACUMAR
Finalmente, más allá de la identificación de las dificultades mencionadas para la implementación de la estrategia de salud estipulada en el Plan Sanitario de Emergencia, el gran obstáculo con el que se enfrenta ACUMAR es que la intervención de las Unidades Sanitarias Móviles en los territorios locales, termina supliendo las falencias de los sistemas de salud municipales y descomprime la demanda y saturación los mismos, provocadas por la vulnerabilidad de la población en riesgo y por las fallas en el funcionamiento en red de los sistemas de salud a nivel municipal y provincial.
Así, la mayoría de los operativos diseñados por ACUMAR a partir de la información relevada por los promotores de salud en articulación con los referentes municipales, sociales y territoriales, suelen estar destinados a funcionar como “parches” o “salvavidas” a los sistemas de salud locales. Muchas veces son requeridas prestaciones especializadas o de un mayor nivel de complejidad que distan mucho de constituir una estrategia de atención primaria, pensada para intervenir en función de las características y riesgos identificados en las poblaciones que habitan los municipios de la CMR.
Estas características, sumadas a las dificultades de implementación y gestión identificadas anteriormente hacen que la estrategia de intervención llevada a cabo por la DGSA se distancie mucho de su objetivo inicial estipulado en el Plan Sanitario de Emergencia, la Atención Primaria de la Salud, transformándose en lo que Mario Testa denominó Atención “Primitiva” de Salud.
La estrategia de abordaje de APS desarrollada por las Unidades Sanitarias Móviles, si se encuentra aislada del resto del sistema de salud, sin conexión con las redes sanitarias municipales y provinciales que garanticen la continuidad de atención, resulta una estrategia de atención médica insuficiente. El producto es una intervención deficitaria e incompleta en relación a la cantidad de recursos destinados para cumplir con el objetivo encomendado.
Como trasfondo, se podría decir que la implementación de una política pública sanitaria fundada en una estrategia integral de Atención Primaria de la Salud, tal como propone ACUMAR, encuentra sus dificultades en la baja calidad institucional de los municipios en la gestión sanitaria cuyos mecanismos de redes y corredores de derivación no funcionan correctamente.
